Sarcina si aparatul urinar

Prezenta si dezvoltarea fatului produce schimbari multiple in organismul matern. La acest proces fiziologic participa, prin schimbari morfologice si functionale, si aparatul urinar. Astfel, creste volumul renal, iar caile de excretie (calice, bazinet, ureter) se dilata. Rinichiul se mareste in medie, cu 1 cm in lungime, ca o compensare a cresterii volumului vascular renal, iar sistemul de evacuare (caile de excretie) se dilata, prin aportul marit de urina si prin peristaltismul diminuat, urmare a efectului relaxant al musculaturii produs de progesteron (un hormon produs in timpul sarcinii). Aceste modificari apar precoce, la 3 luni de sarcina si sunt la apogeu spre sfarsitul acesteia. Dilatarea aceasta conduce la staza urinara, al carei rol favorizant al infectiilor este bine cunoscut in urologie. Dupa nastere, modificarile se reduc treptat. In cazul rinichiului, de exemplu, descresterea in volum se produce in circa sase luni.

Uterul, in crestere continua, odata cu dezvoltarea sarcinii, deplaseaza vezica urinara in sus si, din pelvina, aceasta devine abdominala. Capacitatea ei creste, tot un rezultat al atoniei determinate de progesteron. Uretra se alungeste, ca urmare a deplasarii vezicii urinare.

La scurt timp dupa conceptie, filtrarea glomerala creste cu 30-50 % peste valorile avute inaintea sarcinii. Aceasta asigura o eliminare adecvata a substantelor nocive produse in exces in aceasta perioada, prin adaugarea metabolismului fetal la cel matern. In medie, o femela sanatoasa castiga in timpul sarcinii aproximativ 12,5 kg in greutate, care este repartizata intre fat, placenta, lichid amniotic, uter, dezvoltarea sanilor, marirea volumului sangvin si a masei grasoase. In organismul matern se produce o retentie de apa, urmare a retentiei de electroliti, intre care sodiul detine rolul fruntas. Retentia de sodiu este rezultatul actiunii diversilor hormoni ca aldosteron, cortizon si estrogen, produsi in cantitate crescuta in timpul sarcinii. Se creeaza, astfel, o hipervolemie fiziologica, adica o crestere notabila a volumului total de sange circulant, care are drept urmare marirea filtrarii renale (glomerulare) de urina. S-a observat ca filtrul glomerular, care apare precoce in sarcina, lipseste la femeia care avorteaza.

Tensiunea arteriala minima scade in primele doua trimestre ale sarcinii cu 10-15 mm, apoi incepe sa creasca, fara a atinge insa valorile dinaintea sarcinii. Probabil ca acest fenomen este tot un rezultat al activitatii hormonale, al steroizilor placentari, care scad rezistenta peretilor arteriali.

In timpul sarcinii pot aparea infectii fie pe un aparat urinar normal, fie pe unul afectat anterior sarcinii. Infectia urinara constituie o problema majora la pacientele obstreticate. Cele mai multe infectii incep cu contaminarea uretrala prin bacteriile perineale care, ocazional, pot migra in vezica. In mod obisnuit, aceste bacterii sunt distruse de mijloacele naturale de aparare locala si eliminate prin actul mictional. Dar, in unele imprejurari, se poate dezvolta o infectie. Dilatarea ureterului, deshidratarea secundara varsaturilor din primul trimestru, o posibila scadere a potasiului din organism, etc., pot predispune gravida la bacteriurie si pielonefrita. Mecanismul de producere a pielonefritei ramane, totusi, necunoscut, de cele mai multe ori, cand aparatul colector este normal, fara calculi si fara reflux de urina din vezica in rinichi. Mai rar, o infectie renala poate fi capatata pe cale hematogena, prin diseminarea la distanta a unei infectii tegumentare. Studiile medicinale arata ca circa 4-7 % dintre gravide prezinta o bacteriurie asimptomatica, procent asemanator cu cel al femeilor neinsarcinate si active sexual. Din aceasta categorie, o mica parte din paciente prezinta o pielonefrita simptomatica in timpul sarcinii, iar o alta parte, tot redusa, o pielonefrita dupa nastere. La circa 1/3 din pacientele cu bacteriurie asimptomatica in timpul sarcinii se pun in evidenta, prin examen radiologic, anomalii congenitale ale tractului urinar.

Suferindele cu pielonefrita simptomatica prezinta un procent dublu de nasteri premature, fata de femeile cu pielonefrita asimptomatica sau sanatoase. In pielonefrita acuta, care se produce rar in timpul sarcinii, se poate intampla un avort sau nastere prematura, uneori, chiar moartea fatului. Glomerulonefrita acuta poate avea aceleasi urmari ca si pielonefrita acuta. In forma cronica, glomerulonefrita poate predispune la preeclampsie sau eclampsie, care este o toxicoza gravidica, cu debut brusc sau la crize de hipertensiune precoce in sarcina. O insuficienta renala acuta, cu cresterea ureei si absenta formarii urinii, se intalneste foarte rar in sarcina, obisnuit la inceputul acesteia, prin hemoragie sau soc septic, dupa un avort provocat.

Tratamentul acestor infectii este bine sa se faca prin internare in spital, pentru o mai buna supraveghere. Pielonefrita acuta sau glomerulonefrita acuta au, in cele mai bune imprejurari, un prognostic favorabil, circa 10-25 % dintre paciente sucomband prin septicemia. Deoarece antibioticele, folosite obisnuit in tratamentul infectiei urinare, strabat placenta, trebuie tinut cont de efectul lor, atat la mama, cat si la fat.

Calculii urinari se intalnesc rar si ei reprezinta cauza cea mai frecventa de durere abdominala survenita in timpul sarcinii. Se recunoaste ca episoadele de infectie sunt mai frecvente la femeile insarcinate care au litiaza urinara.

Sarcina la o persoana cu un rinichi – celalalt a fost extras chirurgical sau este absent la nastere – este posibila cu conditia ca acest rinichi unic sa fie sanatos. Nu are nicio importanta daca rinichiul prezent este cel stang sau drept. Important este ca rinichiul unic sa aiba o functie buna, fara infectie si asezat in pozitie normala, deoarece rinichiul ectopic (asezat in alt loc din organism decat cel normal) este mai vulnerabil la infectie. La pacienta cu o nefrectomie pentru infectie renala trebuie efectuat controlul inaintea sarcinii, pentru detectarea unei eventuale infectii persistente a tractului urinar.